กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

Home

สิทธิประโยชน์ 7 กรณี

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

JPAGE_CURRENT_OF_TOTAL

     เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว ผู้ประกันตนจะได้รับ “บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล” ซึ่งบัตรจะมีชื่อผู้ประกันตน และชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้ แต่ไม่มีภาพถ่ายติดจึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประชาชน การเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น “ผู้ป่วยนอก” คือ ป่วยไปพบแพทย์ฯ ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกลับบ้าน หรือ นอนรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย ยกเว้น ขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็น สถานพยาบาลหลัก (Main Contractor) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้นอาจมี สถานพยาบาลเครือข่าย (Sub Contractor) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิก เพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตน โดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรค โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ รักษาไม่ได้ เช่น การผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง (Supra Contractor) (โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนที่เกิดขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้) ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นั้นทำข้อตกลงไว้ โดยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ

ก. บริการทางการแพทย์ แบ่งเป็น 10 กรณี
     1. เจ็บป่วย
     2. เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
     3. กรณีทันตกรรม
     4. กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร การผ่าตัดปลูกถ่ายไต และการผ่าตัดเปลี่ยนไต
     5. กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก
     6. กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา
     7. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค
     8. กรณีโรคเอดส์
     9. กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร
     10. กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

1) การเจ็บป่วยปกติ
     ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเอง สามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ช่วงเดือน มกราคม – มีนาคม ของทุกปี
     เจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ และสถานพยาบาลเครือข่ายของสถานพยาบาลตามบัตรฯ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ โรคยกเว้นตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่แล้วโรคที่ยกเว้นการให้สิทธิในการรักษาจะไม่ใช่ความจำเป็นพื้นฐานของชีวิต เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การเปลี่ยนเพศ เป็นต้น รวมถึงการจงใจทำร้ายตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย จะไม่สามารถใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วย และกรณีตาย(ค่าทำศพ) ของกองทุนประกันสังคมได้

<< เริ่มแรก < ย้อนกลับ 1 2 3 4 ถัดไป > สุดท้าย >>